¿Qué es el reembolso EPS y cuándo puede solicitarlo?
El reembolso EPS es el derecho que tiene un afiliado a recuperar el dinero que pagó de su bolsillo por una atención médica que, en principio, debía cubrir su Entidad Promotora de Salud. No es un beneficio automático: debe demostrar que la EPS estaba obligada a prestar el servicio y que usted no tuvo otra opción que pagar directamente. En Colombia, este derecho está reconocido en la normativa del sistema de salud, como el Estatuto del Usuario de la Salud y las circulares de la Superintendencia Nacional de Salud. Sin embargo, cada EPS tiene su propio procedimiento y requisitos, por lo que es fundamental conocer los pasos específicos.
Por lo general, el reembolso procede en tres situaciones principales: cuando usted recibió atención de urgencias en una IPS que no hace parte de la red de su EPS; cuando la EPS le negó un servicio de forma injustificada (por ejemplo, una cirugía o un examen que requería con urgencia); y cuando la red de la EPS no pudo prestarle el servicio en un tiempo razonable y usted debió acudir a un prestador particular. En todos los casos, debe guardar todos los soportes desde el primer momento. Además, es importante que el servicio esté incluido en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) o que haya sido autorizado previamente por la EPS. Si el servicio no está cubierto, el reembolso no procederá.
Casos en los que suele aplicarse el reembolso
| Situación | Ejemplo típico | Documentos clave |
|---|---|---|
| Urgencia en IPS no contratada | Accidente de tránsito, infarto, intoxicación. Usted fue a la clínica más cercana aunque no fuera de su red. | Factura detallada, epicrisis, historia clínica de urgencias, certificado de la IPS indicando que no pertenece a la red de su EPS. |
| Negación injustificada de un servicio | La EPS le negó una cirugía, un medicamento o una cita con especialista que usted necesitaba. | Copia de la negación por escrito (carta, correo, acta), orden médica, historia clínica, factura del servicio pagado. |
| Incapacidad de la red para prestar el servicio | La EPS no tiene cupo para una cita con especialista en su municipio y usted debe pagar una consulta particular. | Constancia de la EPS de que no hay disponibilidad, orden médica, factura, historia clínica. |
En todos los casos, es indispensable que el servicio esté incluido en el PBS o que haya sido autorizado previamente. Si la EPS niega el reembolso, usted debe presentar los soportes que demuestren que el servicio era necesario y que la EPS tenía la obligación de cubrirlo. Recuerde que cada EPS puede tener condiciones adicionales. Consulte directamente en su EPS o en la Superintendencia Nacional de Salud para conocer los requisitos exactos. Esta web es independiente y no reemplaza la información que proporcionan directamente las entidades.
Documentos que debe guardar desde el primer momento
Para que su solicitud de reembolso EPS tenga éxito, debe presentar un expediente completo. No espere a tener todos los papeles después; recoja cada soporte en el momento de la atención. Estos son los documentos indispensables:
- Factura o cuenta de cobro: debe estar a su nombre, con fecha, descripción del servicio, valor unitario y total, y el sello o firma de la IPS o del profesional. Guarde también el comprobante de pago (consignación, transferencia, recibo de caja).
- Historia clínica: incluya el resumen de la atención, diagnósticos, procedimientos realizados y recomendaciones. Solicite una copia completa en la IPS o al médico tratante.
- Orden médica: si el servicio fue prescrito por un médico, guarde la orden original o una copia legible. Esto es especialmente importante para medicamentos o exámenes.
- Comprobante de pago: recibo de consignación, transferencia o pago en efectivo (si es posible, con el sello de recibido). Si pagó con tarjeta, guarde el voucher.
- Certificado de la IPS: que indique que no pertenece a la red de su EPS, en caso de urgencia. Este documento puede ser solicitado en la misma IPS.
- Copia de la negación de la EPS: si el servicio fue negado, guarde la comunicación escrita o el registro de la llamada (número de radicado, correo electrónico). Si la negación fue verbal, solicite una constancia por escrito.
Además, tenga a mano su documento de identidad, carné de la EPS y un certificado de afiliación actualizado. Si la atención fue de urgencias, revise nuestra guía sobre atención de urgencias para conocer sus derechos en ese momento. También es recomendable tomar fotografías de los documentos y guardar copias digitales.
Cómo presentar la solicitud de reembolso por escrito
El trámite debe hacerse por escrito ante su EPS. No basta con una llamada telefónica o un mensaje de chat. Siga estos pasos:
- Reúna todos los documentos: organícelos en orden cronológico y asegúrese de tener copias adicionales. Tenga a mano su documento de identidad y carné de la EPS.
- Redacte una carta o derecho de petición: diríjala a la EPS, con sus datos completos (nombres, documento, dirección, teléfono, correo). Explique claramente qué servicio pagó, por qué considera que la EPS debía cubrirlo, y adjunte la lista de documentos. Puede usar un modelo de carta de derecho de petición si la EPS no tiene un formato específico.
- Radique la solicitud: puede hacerlo en las oficinas de la EPS, por correo certificado, o a través de los canales virtuales (correo electrónico, formulario web). Guarde siempre el comprobante de radicación con número de folio y fecha. Si lo hace por correo electrónico, asegúrese de recibir un acuse de recibo.
- Haga seguimiento: la EPS tiene un plazo para responder (consulte el plazo establecido por su EPS o por la normativa). Si no recibe respuesta en ese tiempo, insista por escrito. Puede presentar una queja ante la misma EPS o ante la Superintendencia.
- Conserve copia de todo: guarde la carta radicada, los anexos y cualquier comunicación posterior. Esto le servirá en caso de apelación o tutela.
Si la EPS le exige formatos especiales, solicítelos por escrito. No acepte respuestas verbales; exija siempre una constancia escrita. Para más detalles sobre cómo reclamar, visite nuestra página sobre poner una queja.
¿Qué hacer si la EPS niega el reembolso?
Si la EPS rechaza su solicitud o no responde en el plazo establecido, usted tiene varias opciones para hacer valer su derecho. No se quede con la negativa; el sistema de salud colombiano ofrece mecanismos de defensa:
- Queja ante la EPS: presente una queja formal ante la misma EPS, escalando el caso a la oficina de atención al usuario o al defensor del usuario. Use el formato que la EPS tenga disponible. Si no le dan respuesta, puede acudir a la Superintendencia.
- Superintendencia Nacional de Salud: puede interponer una queja o un recurso de apelación ante la Supersalud. Esta entidad vigila a las EPS y puede ordenar el reembolso. Puede presentar la queja en línea a través del portal de la Superintendencia, o de forma presencial en sus oficinas. Incluya todos los soportes y la respuesta de la EPS.
- Tutela: si el reembolso está relacionado con la protección de su vida, su integridad o su salud, puede interponer una acción de tutela. Este recurso es rápido y no requiere abogado. La tutela se presenta ante cualquier juez y debe estar fundamentada en la vulneración de un derecho fundamental. Para orientación, lea nuestra guía sobre tutela en salud.
Recuerde que la negativa debe ser por escrito; si la EPS no le entrega una respuesta formal, puede considerar que hubo silencio administrativo negativo y acudir directamente a la Superintendencia. No deje pasar el tiempo: algunos plazos para reclamar pueden ser cortos. Consulte siempre la información vigente en la página del Ministerio de Salud o en la Superintendencia Nacional de Salud.
Preguntas frecuentes sobre el reembolso EPS
¿Puedo pedir reembolso si fui a una cita particular por mi cuenta?
Solo si demuestra que la EPS estaba obligada a prestar ese servicio y no lo hizo (por negación, falta de disponibilidad o urgencia). Si usted eligió libremente un médico particular sin haber solicitado antes el servicio a la EPS, el reembolso no procede. Es recomendable solicitar primero la autorización a la EPS.
¿Cuánto tiempo tengo para solicitar el reembolso?
No hay un plazo único; cada EPS establece sus propios términos. Por lo general, se recomienda hacer la solicitud dentro de los primeros 30 días calendario después de la atención, pero consulte con su EPS para conocer el plazo exacto. Si la EPS no tiene un plazo definido, hágalo cuanto antes.
¿Qué hago si la EPS me pide más documentos de los que tengo?
Solicite a la IPS o al médico que le entregue copias de la historia clínica y la factura. Si no puede obtenerlos, presente una queja ante la Superintendencia de Salud para que la EPS le indique alternativas. También puede solicitar una copia de la historia clínica a través del derecho de petición.
¿El reembolso cubre el 100% de lo que pagué?
Depende de la EPS y del tipo de servicio. Algunas EPS reembolsan el valor total, otras aplican deducibles o topes. Revise su plan de beneficios o pregunte directamente a la EPS. No asuma que será completo. Si la EPS aplica un descuento, debe informarlo por escrito.
¿Puedo pedir reembolso por medicamentos que compré en una farmacia?
Sí, si el medicamento estaba incluido en el PBS y la EPS lo negó o no lo tenía disponible. Debe presentar la fórmula médica, la factura de la farmacia y la negación de la EPS. Si la EPS no le entregó el medicamento, guarde la constancia de la solicitud.
¿La tutela es el único camino si la EPS no responde?
No. Primero puede presentar una queja ante la EPS y luego ante la Superintendencia de Salud. La tutela es un recurso adicional cuando hay riesgo para la vida o la salud, pero no es obligatorio agotar los otros antes de usarla. Sin embargo, si la demora pone en peligro su salud, puede acudir directamente a la tutela.
Fecha de revisión: 22 de octubre de 2026. Esta guía se actualiza periódicamente. Para información actualizada y de las entidades, consulte los canales de su EPS, la Superintendencia Nacional de Salud o el Ministerio de Salud.